血脂与脂蛋白

• 血脂定义：血清中胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称
• 脂蛋白组成：由游离胆固醇和胆固醇酯、甘油三酯和磷脂、载脂蛋白等组成
• 主要脂蛋白：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白（a）和高密度脂蛋白

脂蛋白与ASCVD的关系

• LDL-C：血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性正相关，是ASCVD防控的首要干预靶点
• 富含TG脂蛋白：TRL及其残粒与ASCVD风险相关，是脂质相关心血管剩余风险之一
• HDL-C：血HDL-C水平与ASCVD发病呈负相关，目前不把HDL-C作为治疗靶点
• Lp（a）：Lp（a）升高，ASCVD风险升高，是钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素

临床常用血脂检测项目及其合适水平

• 常用检测项目：TC、TG、LDL-C和HDL-C
• 检测注意事项：不同项目检测时的注意要点不同
• 合适水平：中国成人血脂水平参考标准适用于ASCVD风险为低危的无糖尿病的人群

血脂异常定义及分类

• 定义：血TC和／或TG水平升高
• 分类：高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症
• 病因分类：原发性血脂异常和继发性血脂异常

ASCVD风险评估

• 风险分层：超高危、极高危、高危、中危和低危
• 评估标准：不同风险分层有相应的评估标准
• 余生风险评估：年龄＜55岁的ASCVD低、中危人群需评估余生风险

血脂异常治疗

• 干预靶点
  • LDL-C：首要干预靶点，不同ASCVD危险分层人群有不同目标值
  • 非HDL-C：可作为ASCVD的次要干预靶点，目标值为LDL-C＋0.8 mmol／L
• 生活方式干预：合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等
• 药物治疗
  • 他汀类药物：血脂异常药物治疗的基石，建议采用中等强度他汀治疗
  • 联合治疗：LDL-C仍未达标者，建议联合非他汀类药物治疗

降脂药物

他汀类药物

• 药物相互作用
  • 与通过CYP450代谢的药物联用增加肌病风险
  • 与吉非罗齐联用增加肌病风险
• 不良反应监测
  • 避免大剂量联用
  • 加强不良反应监测

非他汀类药物

• 降胆固醇和甘油三酯药物
  • 肠道胆固醇吸收抑制剂
  • PCSK9抑制剂
• 降TG药物
  • 贝特类
  • 高纯度ω3多不饱和脂肪酸制剂

降脂治疗策略

降胆固醇策略

• 根据个体血LDL - C水平及ASCVD危险分层确定目标值和降低幅度
• 高危及以上患者可考虑起始联合治疗
• 不同情况的治疗方案选择及复查要求

降TG策略

• 查找基础，根据TG升高幅度和ASCVD危险分层治疗
• 纠正继发原因、改善生活方式、优化降糖方案
• 适时启动药物治疗

血脂筛查和随访

• 目的
  • 提高人群血脂异常知晓率
  • 监测治疗效果
• 不同人群监测频率
  • 18岁及以上成人每2年检测1次
  • ASCVD高危人群每年至少检测1次
  • 饮食控制者3 - 6个月复查
  • 启动或调整药物治疗者4 - 6周复查
  • 达标患者每3 - 6个月复查
• 注意事项
  • 血脂管理需长期坚持

转诊建议

• 社区诊治控制不佳的高胆固醇血症、高TG血症患者
• 存在明确社区诊治困难的继发性病因患者
• 基线肝肾疾病启动降脂药物治疗决策困难患者
• 降脂治疗后2次随访血脂不能达标患者
• 基层缺乏联合降脂治疗所需药物患者
• 降脂治疗出现不良反应社区诊治困难患者
• ASCVD患者LDL - C达标或接受他汀治疗后再发心脑血管事件患者